백내장 수술 실비보험 실손보험금 청구 시 필요한 서류 세극등현미경검사 서류 동영상 요청

최근 백내장 수술이 사회적으로 많은 문제가 되고 있는데 병원에서 실손보험으로 수술비를 받을 수 있다는 말을 믿고 백내장 수술을 하고 나서 보험사에 실비보험 청구를 하면 보험금을 지급받지 못하거나 지급 보료가 되는 사례가 증가하고 있는 것입니다.

 

-목록-

1, 백내장 수술 보험금 청구서류

      - 세극등 현미경 검사

2, 실손보험 보험금 지급받기 위해서 필요한 것

3, 실손보험 보험료 보장받지 못하는 경우

4, 미지급 보험금 보험사에 청구 방법

5, 백내장 수술비용

      - 단초점 인공수정체 삽입술 비용

      - 다초점 인공수정체삽입술 비용

6, 실손보험 가입 연도에 따른 보장률

7, 백내장 수술 부작용

 

 

오늘은 백내장 수술 시 실손보험을 받을 수 있는 조건이 어떻게 되는지 그리고 보험료를 받지 못하는 경우와 최근 보험 청구를 위해서 꼭 알아 두어야 하는 것들에 대해서 알아보겠습니다.

 

눈동자

통상적으로 실손 의료비는 입원 치료비 3000만 원 ~ 5000만 원/ 통원치료비(1일) 최대 10만 원 ~ 25만 원 한도의 보험금을 지급하고 있습니다.

 

 

보험금을 청구하기 위해서는 미용 목적이 등이 아니라 “치료 목적”의 수술이라는 것을 입증해야 합니다.

 

1, 백내장 수술 보험금 청구서류

① ​입·퇴원 확인서

② 진단서(수술 확인서)

③ 진료비 세부내역서

④ 주치의 소견서

⑤ 검사결과지(세극등 검사결과지: 세극등 현미경으로 백내장이 관찰된 검사 결과)

 

※ 세극등 현미경 검사

백내장 수술을 하고 손실 보험금을 지급받기 위해서는 세극등현미경검사 영상 자료가 꼭 있어야 합니다. 최근 금융당국에서도 영상 자료가 없는 경우 보험금 지급을 하지 않는 경우가 많아지고 있다고 합니다.

 

2, 실손보험 보험금 지급 받기 위해서 필요한 것

① 병원에 입원 ~퇴원까지 6시간 이상 입원할 것

② 입· 퇴원 시간을 차트에 명확하게 명시할 것

③ 세극등 현미경 검사 결과와 영상 자료

 

※ 백내장 수술 병원을 선택할 때 꼭 미세 등 현미경 검사 영상 자료를 받을 수 있는 병원에서 수술을 해야 합니다. 

 

3, 실손보험 보험료 보장받지 못하는 경우

① 백내장 질병이 없거나 수술이 필요하지 않은 경우

② 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우

③ 미용 목적으로 수술을 받은 경우

④ 안경이나 콘택트 렌즈를 대체하기 위해서 시력교정술을 한 경우

⑤ 백내장 여부를 확인할 수 있는 검사내역을 증빙할 수 있는 자료가 없는 경우(수술받은 병원에 요청)

 

4, 미지급 보험금 보험사에 청구 방법

“금융분쟁조정위원회”를 통해서 분쟁 조정 신청을 해서 미지급된 보험금을 받을 수 있습니다. 만약 해결되지 않는 다면 보험사를 상대로 “보험금 청구소송”을 제기하거나 “민사 소송”을 통해서 해결할 수 있습니다.

 

5, 백내장 수술

백내장 수술은 급여 항목인 단초점 인공수정체와 비급여 항목인 다초점 인공수정체 두 가지 수술이 있는데 두 수술 모두 기존에 있는 수정체를 적출하고 인공수정체를 삽입하는 수술로 절대 간단한 수술이 아닙니다.

 

​다초점 인공수정체 수술의 경우는 자신이 가입한 실비보험에 따라서 보장 유무가 결정됩니다. 따라서 자신이 가입한 실손보험의 보장 가능 여부와 비율, 한도 등을 확인해 보고 청구해야 합니다.

 

5-1, 단초점 인공수정체 삽입술

건강보험이 적용되는 항목으로 수술비가 저렴하지만 원거리는 잘 보이지만 가까운 거리는 돋보기를 착용해야 잘 보입니다.

 

▶ 수술 비용 : 80만 원 ~ 100만 원(양쪽 눈 수술 시)으로 본인 부담금은 20만 원 ~40만 원 정도 발생합니다.

 

5-2, 다초점 인공수정체 삽입술

단초점의 단점을 보완해서 원거리/ 단거리 모두 잘 보이지만 단초점에 비해 선명도가 떨어지거나 빛 번짐이 있을 수 있습니다. 여기에 건강보험 적용되지 않은 비급여 항목으로 수술비가 상당히 비싼 편입니다.

 

▶ 수술비용 : 800만 원 ~1000만 원(양쪽 눈 수술 시)

 

수술비가 비싼 다초점 백내장 수술은 의료실비와 종신보험으로 보장을 받을 수 있는 수술입니다. 밑에는 보험 가입 기간에 따라 받을 수 있는 보험금입니다.

 

 

6, 실손보험 가입 연도에 따른 보장률

보험 가입 기간	보장 내용
2003년 10월 ~ 2009년 7월 31일	실비 100%
2009년 8월 01일 ~ 2013년 3월 31일	실비 90%
2013년 4월 01일 ~ 2015년 8월 31일	실비 표준형 80%(급여/비급여) 선택형 90%(급여 90%/ 비급여 80%)
2015년 9월01일 ~2015년 12월 31일	실존 중 급여 90%/ 비급여 80%
2016년 01월01일 이후 ~	개인 약관에 따라

보험 종류나 특약 등에 따라 보장 내용이 다를 수 있기 때문에 보험사에 직접 확인해야 합니다.

 

2016년 1월 1일 이전에 실손보험에 가입한 사람은 단초점/다초점 모두 보장받을 수 있습니다. 2016년 이후 가입자는 단초점 렌즈는 보장받지만 다초점 렌즈는 보장받을 수 없습니다. 단 손해보험에 수술비 특약이 있는 경우 수술비로 지급받을 수 있습니다.

 

2009년 8월 이전에 실손보험 가입자라면 100% 보험금을 받을 수 있고 2008년 8월 이후 가입자는 90% 보장으로 본인부담금이 100~200만 원 정도 나오게 됩니다. 하지만 2016년 1월 1일 이후 가입자는 모두 자가 부담을 해야 합니다.

 

하지만 백내장 다초점 렌즈삽입술 수술비 100% 지급을 받았던 1세대 가입자의 경우도 2022년 4월부터 세극등 현미경 검사 결과지를 제출해서 수정체 혼탁 여부를 판단하게 되고 여기에 의료자문까지 받게 되면서 이에 대한 증빙이 되지 않으면 백내장 수술을 받았더라도 실손보험을 보장받기 힘들어진 것입니다.

 

최근에는 보험사에서 세극등 현미경 검사 영상자료까지 요구하고 있기 때문에 꼭 영상까지 첨부해서 보험사에 제출해야 합니다.

 

 

7, 백내장 수술 부작용

백내장 진단을 받고 수술을 하는 경우는 문제가 되지 않지만 단순 시력교정을 목적으로 수술을 하는 경우 부작용이 발생할 수 있습니다. 실제로 백내장 수술을 발생하는 부작용의 경우 대부분 백내장 진단을 받지 않거나 수술이 필요하지 않은 경우로 알려지고 있습니다. 또한 수술받기 전보다 오히려 뿌옇게 보이거나 시력이 더욱 나빠진 사례도 나타나고 있습니다.

 

​일부 병원에서는 안과 의사가 아닌 상담실장이나 코디네이터 등 비의료인이 등이 의료상담을 하고 수술 방법을 결정하는 병원이 있는데 이는 의료법 위반 소지가 있고 꼭 수술을 집도할 의사에게 상담받기를 권장합니다. 절대 상담실장이나 코디네이터 등이 백내장 수술을 적극적으로 권한다면 더욱 신중하게 결정해야 합니다.

​

최근에는 과잉 진료로 인해서 백내장 수술 실비보험을 적용받기 힘들기 때문에 허위진단서 등으로 보험금을 받게 해 준다며 수술을 적극 권하는 경우도 있는데 이는 보험사기 행위에 해당되기 때문에 형사처벌을 받을 수 있습니다.

(보험사기 방지 특별법에 의해 10녀 이하의 징역 또는 5000만 원 이하의 벌금)

 

수술비용이 비싸기 때문에 안과에서는 실비보험 가입 여부를 시기를 먼저 알아보는 경우가 많습니다. 물론 진단을 받은 경우라면 별 문제가 없지만 수술을 하지 않아도 되는 상황이라면 과잉진료로 사기로 의심받을 수 있습니다.

 

지금까지 백내장 수술을 받고 실손보험금을 받기 위한 다양한 것들에 대해서 알아보았습니다. 앞에서 얘기했듯이 의사 소견서와 함께 “세극등 현미경 검사”가 꼭 필요합니다.

 

이 검사는 보험금 청구할 때 보험사에서 요청하는 항목이기 때문에 병원에서 검사를 받을 수 있는지 그리고 검사 동영상을 받아 제출할 수 있는지 미리 확인을 하고 가능한 병원에서 수술을 해야 합니다.

 

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